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Perguntas Frequentes

SOBRE A INJEÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA

O paciente deve estar em boas condições de saúde geral. Pacientes com resfriado ou gripe devem adiar a aplicação para evitar desconforto maior em decorrência da manipulação e aplicação de anestésicos nas regiões afetadas pela infecção. Pacientes com hipertensão, cardiopatia, diabetes e outras doenças sistêmicas devem informar antecipadamente o médico sobre tais condições para evitar qualquer risco desnecessário. O paciente deve estar em jejum por pelo menos 4 horas. Embora não seja obrigatório, recomenda-se comparecer com um acompanhante.

Não, as injeções de toxina botulínica não curam a disfonia espasmódica, mas trazem benefícios importantes ao controlar os sintomas por um período de 3 a 6 meses.

A dose da toxina botulínica é representada por Unidade (UI). O montante utilizado varia entre diferentes autores. De forma geral, varia de 1,25 UI a 7,5 UI, mas há quem utilize menos ou mais de acordo com a experiência pessoal e necessidades de cada paciente. Em geral, iniciamos com a aplicação de 5UI em uma única prega vocal. A resposta à aplicação é observada nas semanas subsequentes e, na dependência dos resultados, esta dose pode ser aumentada ou reduzida nas aplicações subsequentes.

Nos primeiros dias após a aplicação (este período pode variar de alguns dias a semanas) as contrações intermitentes das pregas vocais são bloqueadas e a voz é produzida sem quebras fonatórias. Entretanto, como o efeito da toxina causa uma grande flacidez temporária na prega recém aplicada, a voz torna-se fraca, soprosa e “estranha”. Da mesma forma, a falta de força no músculo tireoaritenóideo pode provocar tosse fraca e menos eficiente. Em alguns casos, pode até mesmo ocorrer um pouco de dificuldade para engolir e levar a engasgos, principalmente para líquidos. Este período inicial, de efeito intenso do botox, pode durar de alguns dias a algumas semanas. Em geral, após um período de aproximadamente 15 dias, a voz começa a ganhar força, evoluindo pouco a pouco para uma voz normal ou quase normal. A deglutição em geral melhora em poucos dias. O período de “boa voz” costuma durar em torno de 3 a 4 meses. Depois desse período, as quebras retornam gradativamente. É o momento para pensar em uma nova aplicação.

É muito importante entender que a resposta à toxina botulínica não é homogênea, podendo variar de um paciente para outro ou de uma aplicação para outra.

O que mais prejudica o êxito da aplicação é o excesso de reflexo de náusea, ansiedade e medo do paciente. Obesidade excessiva também pode dificultar a introdução da agulha no sítio correto, por atrapalhar a identificação e localização das referências anatômicas, geralmente obtidas por palpação digital. Quando a aplicação com anestesia local é impossível por qualquer motivo, a alternativa é fazer a injeção com anestesia geral, no centro cirúrgico. É importante ressaltar que o excesso de náuseas e a ansiedade exacerbada, muitas vezes, fogem ao controle do paciente, mesmo que este tente colaborar da melhor forma possível.

Em geral, a voz começa a ficar mais forte e estável após cerca de 15 dias da aplicação. Este período, entretanto, pode variar de um paciente para outro, podendo a melhora da voz ocorrer antes ou depois.

Na média, o efeito da toxina pode durar cerca de 3 a 4 meses. Entretanto, mais uma vez, este período pode ser diferente entre os pacientes. Já houve relatos de pacientes que ficaram bem por 6 meses ou mais. Por outro lado, para alguns pacientes o efeito pode durar bem menos que 3 meses. As razões para essas diferenças não são bem conhecidas

Sim. Mas já houve relatos de pacientes que após um longo período de uso (mais de 10 a 20 anos), deparou-se com a perda ou diminuição do efeito da toxina. Nesses casos, a alternativa terapêutica passa a ser cirúrgica.

A toxina botulínica penetra nas terminações neurais ligadas às fibras musculares (placa neuromotora) e impede a liberação de um mediador neuromuscular conhecido como acetilcolina. Após o bloqueio dessas terminações, os ramos terminais do nervo se degeneram, iniciando subsequentemente um processo de reinervação que é relativamente longo (cerca de 3 a 4 meses). Quando as terminações neuromusculares são refeitas, os sintomas da disfonia espasmódica retornam.

SOBRE A NEUROMIECTOMIA DO MÚSCULO TIREOARITENOIDEO

A cirurgia é feita com o paciente sob anestesia geral. Utiliza-se uma técnica conhecida pelos médicos como microcirurgia de laringe. Aqui, um instrumento tubular (laringoscópio de suspensão) é introduzido pela boca até a laringe, criando-se assim, um caminho de acesso até as pregas vocais. O cirurgião visualiza as pregas vocais com a utilização de um microscópio cirúrgico para ampliar a visão, enquanto utiliza o equipamento de raio LASER de CO2 para fazer a miectomia do músculo. Em seguida, com um cauterizador elétrico, realiza-se a neurectomia do nervo pela mesma via de acesso.

Não, não é crucial, mas na experiência profissional de Tsuji, o raio Laser oferece maior precisão cirúrgica e causa menor dano aos tecidos localmente remanescentes. Na falta do raio Laser, é possível fazer a cirurgia com cauterizador elétrico, mas a cirurgia torna-se mais trabalhosa e longa. Além disso, o risco de lesão térmica aumenta e a cicatrização pode demorar mais.
Sim, pode, principalmente no dia da cirurgia. Mas é uma dor que, em geral, é facilmente controlada com medicações comuns para analgesia. O laringoscópio de suspensão pode ainda, causar certa compressão sobre a língua durante a cirurgia e, consequentemente, pode ficar dolorida.
Como em todas as cirurgias, complicações podem ocorrer, mas felizmente são bastante raras. As complicações mais comuns são: sangramento do local operado, dor na laringe e na língua, quebra de dentes (às vezes inevitável) causada pelo laringoscópio de suspensão, cicatrização excessiva e inesperada das pregas, infecção do local operado e algumas outras nem sempre previsíveis.
Em geral os pacientes tem condições de alta no mesmo dia e são liberados após cerca de 9hs de observação. Entretando, pacientes que moram em outras cidades ou estado são orientados a permanecerem no hospital até o dia seguinte somente por uma questão de logística e zelo.

O período para se obter a melhora vocal pode variar de alguns dias a algumas semanas (aproximadamente 4 a 8 semanas). Mas desde os primeiros dias, apesar da voz rouca, o paciente nota a melhora dos espasmos e a redução do esforço fonatório ao falar. Após 1 ou 2 semanas, pouco a pouco a voz começa a ganhar força e estabilidade. Após cerca de 4 semanas (ou mais), a voz deve ficar boa e estável.

Alguns episódios de engasgos podem ocorrer nos primeiros dias após a cirurgia, mas são raros e bem controláveis apenas com maior atenção por parte do paciente na hora de engolir, principalmente líquidos. Pacientes com idades avançadas, normalmente, já têm maior propensão a engasgos. Por isso, dependendo da avaliação médica pré-operatória, o cirurgião pode optar por operar em etapas, fazendo apenas uma das pregas num primeiro momento.

O intuito da cirurgia é que a melhora da voz seja definitiva. Mas mesmo com todo o cuidado na cirurgia, o nervo pode regenerar e causar retorno da disfonia. Segundo a experiência de Tsuji, a recidiva pode ocorrer em cerca de 30% a 40% dos casos. Quando isso ocorre, um nova cirurgia deve ser feita, agora com maiores chances de sucesso definitivo do que a primeira. O paciente deve esperar até 18 meses após a cirurgia para ter certeza de que a doença está definitivamente controlada.
Sim, a recomendação é que o paciente submeta-se a pelo menos uma injeção da toxina botulínica, que funcionará como teste terapêutico. Assim, pode-se experimentar pessoalmente o efeito dela sobre a sua voz. Como a cirurgia tem um efeito semelhante ao da toxina, pacientes que respondem bem a ela, tem grandes chances de melhorar com a cirurgia. Além disso, caso o paciente fique satisfeito com os resultados da toxina, ele pode optar por este tratamento que, apesar de ser repetitivo, é bem menos invasivo do que a cirurgia. De qualquer forma, o uso do Botox não inviabiliza o tratamento cirúrgico, que tem grandes chances de dar certo.
Sim, a cirurgia não inviabiliza a reaplicação da toxina botulínica.

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Fga. Dra. Rosiane Yamasaki     •     Prof. Dr. Domingos Tsuji

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