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Características Clínicas

Características Gerais da Disfonia Espasmódica

  • A disfonia espasmódica é tarefa-dependente. Dessa forma, as alterações da qualidade vocal seguem padrões fonatórios e não-fonatórios de acordo com a tarefa de fala. Os sintomas podem estar reduzidos ou mesmo ausentes em expressões emocionais como a risada, choro e o grito. O pigarro, o sussurro e as emissões no agudo também são menos afetados ou normais.
  • Aproximadamente 1/3 dos pacientes com disfonia espasmódica apresentam tremor vocal associado.
  • Situações estressantes podem exacerbar os sintomas da disfonia espasmódica.

Fisiopatologia

  • A disfonia espasmódica é uma distonia focal primária e sua fisiopatologia está relacionada com o controle dos músculos laríngeos durante a fala no sistema nervoso central (SNC).
  • Os sintomas vocais da DE sugerem alterações que envolvem vias centrais requeridas para o controle de produções vocais aprendidas, como o córtex sensoriomotor laríngeo, gânglios da base, tálamo e cerebelo.

A. Desenho esquemático simplificado do circuito de controle de vocalização aprendidas, como as utilizadas na fala e no canto.

B. Desenho esquemático de regiões do SNC provavelmente alteradas em indivíduos com disfonia espasmódica.


Disfonia Espasmódica de Adução

  • É a forma mais comum e representa de 80 a 90% dos casos de disfonia espasmódica
  • Pacientes frequentemente se queixam de esforço vocal para falar
  • Características vocais: voz tensa-estrangulada, quebras fonatórias e esforço vocal excessivo; piora dos sintomas durante a produção de vogais e de consoantes sonoras, tais como /b/, /d/, /g/, /v/, /z/, /j/.
  • Características laringológicas: as estruturas anatômicas da laringe estão preservadas; os movimentos das pregas vocais durante a respiração, a tosse, o pigarro e o assobio são normais. Observa-se espasmos involuntários da musculatura laríngea associados à hiperadução das pregas vocais durante a emissão de vogais e de consoantes sonoras.

Disfonia Espasmódica de Abdução

  • Forma menos comum de disfonia espasmódica.
  • Espasmos do músculo cricoaritenoideo posterior, que é o músculo abdutor da laringe.
  • Características vocais: voz com soprosidade intermitente que pode evoluir para afonia quando ocorrem espasmos intensos. Nessa forma de disfonia espasmódica, as quebras fonatórias ocorrem pelo prolongamento inadequado de consoantes surdas, tais como /p/, /t/, /k/, /f/, /s/, /ch/, que antecedem vogais. A abertura das pregas pode ser prolongada pela dificuldade de fechamento das pregas vocais na emissão da vogal seguinte. ►Exemplo: O s…apo s…aiu do s…apato.
  • Características laringológicas: observa-se abdução prolongada das pregas vocais durante a emissão de consoantes surdas que antecedem vogais, principalmente no início das palavras; a abdução das pregas vocais é involuntária e intermitente.

Disfonia Espasmódica Mista

  • Tipo de disfonía espasmódica mais raro.
  • Observa-se a presença de sintomas das duas formas de disfonia espasmódica.
  • Características vocais: presença de quebras fonatórias e de voz tensa com soprosidade intermitente.
  • Características laringológicas: observa-se espasmos involuntários da musculatura laríngea associados à hiperadução das pregras vocais durante a emissão de vogais e de consoantes sonoras; e abdução prolongada das prega vocais na emissão de consoantes surdas.

Provas Terapêuticas que Auxiliam do Diagnósticos

O diagnóstico é realizado pelas avaliações otorrinolaringológica e fonoaudiológica. Em ambas as avaliações, são utilizadas emissões específicas para eliciar os sintomas da disfonia espasmódica. O treinamento perceptivoauditivo dos profissionais é essencial para o diagnóstico correto da disfonia.

A identificação do tipo de disfonia espasmódica geralmente é feita pela nasofibrolaringoscopia, realizada pelo médico otorrinolaringologista, e pela análise perceptivoauditiva da voz, realizada pelo fonoaudiólogo.

Provas Terapêuticas

Material de fala:
  • Vogais sustentadas
  • Frases com predomínio de fonemas surdos
  • Frases com predomínio de fonemas sonoros
  • Frases com consoantes surdas e sonoras
  • Variação de frequência: grave, habitual e agudo
  • Fala com voz sussurrada

Provas terapêuticas e padrões fonatórios e não-fonatórios esperados, de acordo com o tipo de disfonia espasmódica

Provas Terapêuticas – Material de Fala
DE de Adução
DE de Abdução
Vogal sustentada – 5 segundos – /a/, “é”

> Esforço fonatório

= Sintomático

< Esforço fonatório

- Sintomático

Frases com predomínio de fonemas surdos

– Sônia sabe sambar sozinha

– Papai trouxe pipoca quente

< Esforço fonatório

- Sintomático

> Esforço fonatório

- Sintomático

Frases com predomínio de fonemas sonoros

– Olha lá o avião azul

– Agora é hora de acabar

> Esforço fonatório

- Sintomático

< Esforço fonatório

- Sintomático

Variação de frequência – vogal ou contagem números
DE de Adução
DE de Abdução
– Agudo/falsete

< Esforço fonatório

- Sintomático

< Esforço fonatório

- Sintomático

- Grave

> Esforço fonatório

+ Sintomático

> Esforço fonatório

- Sintomático

Voz sussurrada (emissão sem sonoridade)

– Contagem de 1 a 10

< Esforço fonatório

- Sintomático

< Esforço fonatório

- Sintomático

Diagnósticos Diferencial


Há casos em que o diagnóstico diferencial torna-se extremamente difícil, mesmo com a aplicação das provas terapêuticas. As principais dúvidas diagnósticas ocorrem entre:

  • Disfonia Espasmódica de Adução X Disfonia por Tensão Muscular
  • Tremor Distônico X Disfonia Espasmódica de Adução + Tremor Vocal Associado
  • Disfonia por Tensão Muscular + Tremor Vocal X Disfonia Espasmódica de Adução

Disfonia Espasmódica X Disfonia Funcional

Em casos de dúvida diagnóstica: indicação de terapia de voz por tempo limitado

- Disfonia espasmódica: Por ser tarefa-dependente, a qualidade vocal sofre mudanças significativas de acordo com as tarefas fonatórias; resposta limitada à terapia de voz.


- Disfonia funcional (disfonia por tensão muscular ou psicogênica): ocorre pouca mudança da qualidade vocal durante as tarefas fonatórias; resposta positiva à terapia de voz.


Tremor Distônico x Tremor Vocal Essencial

– Tremor distônico: caracterizado por modulações periódicas de frequência e/ou de amplitude durante emissão sustentada de vogais, com velocidade inferior a 7 Hz. É melhor identificado durante emissão de vogais sustentadas. Observado somente durante a fala. Durante a respiração, o tremor está ausente. A velocidade de fala pode estar reduzida como mecanismo de compensatório. A intensidade da voz é reduzida e nota-se esforço fonatório aumentado.


– Tremor vocal essencial: observa-se modulação periódica de frequência ou de amplitude com velocidade de 4-8 Hz durante emissão sustentada. O tremor essencial tipicamente começa com tremor nas mãos e, posteriormente, pode progredir para pernas, cabeça e voz. Pode estar presente em repouso, particularmente em casos com tremor de cabeça. Nos casos de tremor intenso, pode haver diminuição da inteligibilidade de fala. Pioram com estresse e fadiga. Pode ser reduzido com álcool e beta bloqueadores como propanolol e primidona.


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Fga. Dra. Rosiane Yamasaki     •     Prof. Dr. Domingos Tsuji

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