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Tratamentos Medicamentoso

Formas de Tratamento

Atualmente, existem basicamente duas modalidades terapêuticas: tratamento à base de toxina botulínica (popularmente conhecida como Botox) e tratamento cirúrgico. A aplicação de toxina botulínica geralmente é a primeira opção de tratamento.


Ação da Toxina Botulínica

A toxina botulínica é produzida pela bactéria Clostridium Botulinum, um potente agente neuroparalisante que tem sido utilizado para diversas finalidades na medicina. É popularmente conhecida no tratamento de estética facial para redução de rugas, mas também é amplamente utilizada no tratamento de inúmeros casos de distúrbios neuromusculares. Por ser um agente neurobloqueador eficiente, a toxina botulínica tem trazido grande alívio para milhares de pacientes com diferentes doenças neuromusculares, tais como: blefaroespasmo, torcicolo de torção cervical, cãibra de escrivão, distonia oromandibular e disfonias espasmódicas. Essas doenças são consideradas distonias focais e são determinadas por contrações musculares intermitentes e involuntárias induzidas por ação, ou seja, pelo movimento. O efeito da toxina em diminuir a potência de contração muscular tem se mostrado muito útil também no tratamento de diversas outras enfermidades tais como estrabismo, coprolalia associada à síndrome de Tourette, distúrbios de deglutição, granuloma laríngeo de contato, disfonias funcionais e paralisias laríngeas .


Aplicação da Toxina Botulínica na Disfonia Espasmódica

O uso da toxina botulínica no tratamento da disfonia espamódica tem como objetivo bloquear a ação do músculo envolvido. Dessa forma, na disfonia espamódica de adução a injeção do medicamento é feita dentro da prega vocal (no músculo tireoaritenóideo), enquanto que na de abdução a injeção deve ser feita no músculo cricoaritenódeio posterior. Este músculo fica localizado na região posterior da laringe e portanto muito mais difícil de ser atingida pela agulha de injeção do que o interior das pregas vocais. Além disso, o fato do músculo cricoaritenóideo posterior ser o único músculo capaz de abrir a laringe durante a respiração, a paralisia excessiva e indesejável de ambas pregas pela ação da toxina pode causar intensa falta de ar, o que representa um grande risco para o paciente.


Como a Injeção da Toxina Botulínica é feita?

A toxina botulínica geralmente é aplicada com o paciente acordado, com uso de anestésico local ou tópico. A aplicação pode ser feita de três maneiras:


1. Injeção sob controle eletromiográfico

Aqui, o paciente permanece deitado ou semi-sentado. Um aparelho conhecido como eletromiógrafo é utilizado para detectar a contração do músculo tireoaritenodeio (disfonia de adução) ou o cricoaritenoideo posterior (disfonia de abdução).

Inicialmente, aplica-se anestesia local na pele. Uma agulha de injeção conectada ao eletromiógrafo é introduzida através da pele na região anterior do pescoço em direção ao interior da prega vocal. Quando a agulha entra no músculo, o aparelho sinaliza a atividade muscular daquele determinado músculo. Assim, pode-se confirmar o local correto onde a toxina será aplicada pelo médico. É um método bastante simples. Porém, depende da disponibilidade do equipamento e da experiência do profissional para interpretar os sinais observados. Essa técnica de aplicação tem sido muito utilizada nos EUA. No Brasil, apenas alguns centros especializados adotam esta prática. Embora possa parecer pouco atrativo receber uma injeção no pescoço, o método costuma ser muito bem tolerado pelos pacientes. O procedimento todo não costuma demorar mais do que 5 minutos.

2. Injeção sob controle endoscópico

Nesta técnica, o paciente permanece em posição sentada e a injeção da toxina é feita sob controle visual endoscópico, que permite a visualização do posicionamento da agulha no interior da prega vocal. Para isso, é feita uma anestesia tópica, com spray de lidocaína dentro do nariz e da garganta. Aplica-se também injeção hipodérmica na pele da região anterior do pescoço. Um pouco do anestésico é aplicado na traqueia para diminuir a possibilidade de tosse durante o procedimento.

Após a etapa da anestesia, um médico assistente introduz um videoendoscópio fino pelo nariz até a região laríngea. O médico que faz a aplicação consegue visualizar as pregas vocais no monitor de vídeo e introduz a agulha através da pele em direção à prega vocal. Dessa forma, a posição da agulha no interior da prega vocal pode ser confirmada visualmente para posterior aplicação da toxina.

Os pacientes geralmente toleram muito bem o procedimento, que não demora mais do que 5 a 10 minutos, já incluindo a etapa da anestesia.

3. Injeção sob anestesia geral

Em raras situações, como intolerância do paciente ao procedimento sob anestesia local ou pela necessidade de injeções em sítios de difícil acesso, é perfeitamente possível realizar a injeção da toxina com o paciente sob anestesia geral, em centro cirúrgico. Para a injeção nessas condições, é necessário fazer um procedimento conhecido como microlaringoscopia de suspensão, onde um laringoscópio rígido de forma tubular é introduzido pela cavidade bucal até a laringe. Através do interior do laringoscópio, uma agulha longa é utilizada para injetar a toxina na estrutura desejada. É um procedimento relativamente simples, mas requer anestesia geral, uso de centro cirúrgico e equipamentos especiais. Isso inviabiliza, até certo ponto, o uso dessa técnica naqueles casos onde múltiplas reaplicações são necessárias.


Disfonia espasmódica de adução pré-aplicação de toxina botulínica

Disfonia espasmódica de adução pós-aplicação de toxina botulínica

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Fga. Dra. Rosiane Yamasaki     •     Prof. Dr. Domingos Tsuji

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