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Características Clínicas

Características Generales de la Disfonía Espasmódica

  • La disfonía espasmódica es una tarea dependiente. De esta forma, las alteraciones de la calidad vocal siguen padrones fonéticos y no fonéticos de acuerdo con la tarea del habla. Los síntomas pueden ser reducidos o mismo ausentes, en expresiones emocionales como la risa, lloro y el grito. El carraspeo, susurro y las emisiones de agudos también son menos afectados o normales.
  • Aproximadamente 1/3 de los pacientes com disfonia espasmódica presentan temblor vocal asociado.
  • Situaciones estresantes pueden agravar los síntomas de la disfonía espasmódica.

Fisiopatologia

  • La disfonía espasmódica es una distonía focal primaria y su fisiopatología está relacionada con el control de los músculos laríngeos durante el habla en el sistema nervioso central (SNC).
  • Los síntomas vocales de la DE sugieren alteraciones que envuelven vías centrales necesarias para el control de producciones vocales aprendidas, como el córtex sensoriomotor laríngeo, ganglios de la base, tálamo y cerebelo.

A. Dibujo esquemático simplificado del circuito de control de vocalizaciones aprendidas, como las utilizadas en el habla y el canto.

B. Dibujo esquemático de regiones del sistema nervioso central (SNC) probablemente alteradas en indivíduos con disfonía espasmódica.

Disfonía Espasmódica de Aducción

  • Es la forma más común y representa el 80 a 90% de los casos de disfonía espasmódica.
  • Pacientes frecuentemente se quejan de esfuerzo vocal para hablar.
  • Características vocales: voz tensa estrangulada, quiebras fonéticas y esfuerzo vocal excesivo; peoría de los síntomas durante la producción de vocales y de consonantes sonoras, tales como /b/, /d/, /g/, /v/, /z/, /j/.
  • Características laringológicas: Las estructuras anatómicas de la laringe están preservadas; los movimientos de los pliegues vocales durante la respiración, toz, y el silbido son normales. Se observa espasmos involuntarios de la musculatura laríngea asociados a la hiperaduccion de los pliegues vocales durante la emisión de vocales y de consonantes sonoras.

Disfonía Espasmódica de Abducción

  • Es la forma menos común de disfonía espasmódica.
  • Espasmos del músculo cricoaritenoideo posterior, que es el músculo abductor de la laringe.
  • Características vocales: voz con soplosidad intermitente que podrá evaluar para afonía, cuando ocurren espasmos intensos. En esa forma de disfonía espasmódica, las quiebras fonatórias ocurren por el prolongamiento inadecuado de consonantes sordas, como /p/, /t/, /k/, /f/, /s/, /ch/, que anteceden vocales. La abertura de los pliegues puede ser prolongada por la dificultad del cierre de los pliegues vocales en la emisión de la vocal siguiente. ►Ejemplo: El s…apo s…alio del z…apato.
  • Características laringológicas: Se observa abducción prolongada de los pliegues vocales durante la emisión de consonantes sordas que anteceden vocales, principalmente al inicio de las palabras; la abducción de los pliegues vocales es involuntaria y intermitente.

Disfonía Espasmódica Mixta

  • Tipo de disfonía espasmódica más raro.
  • Se observa la presencia de síntomas de las dos formas de disfonía espasmódica.
  • Características vocales: presencia de quiebras fonatórias y de voz tensa con soplosidad intermitente.
  • Características laringológicas: Se observa espasmos involuntarios de la musculatura laríngea asociadas a la hiperaducción de los pliegues vocales durante la emisión de vocales y de consonantes sonoras; y abducción prolongada de los pliegues vocales en la emisión de consonantes sordas.

Pruebas Terapéuticas que Auxilian los Diagnósticos

El diagnóstico es realizado por evaluación otorrinolaringológica y fonoaudiológica. En ambas evaluaciones, son utilizadas emisiones específicas para provocar los síntomas de la disfonía espasmódica. El entrenamiento perceptivo auditivo de los profesionales es esencial para el diagnóstico correcto de disfonía.

La identificación del tipo de disfonía espasmódica generalmente es hecha por la nasofibrolaringoscopia, realizada por el médico otorrinolaringologista, y por el análisis perceptivoauditivo de la voz, realizada por el fonoaudiólogo.

Pruebas Terapéuticas

Material del habla:
  • Vocales sustentadas
  • Frases con predomínio de fonemas sordos
  • Frases con predomínio de fonemas sonoros
  • Frases con consonantes sordas y sonoras
  • Variación de frecuencia: grave, habitual y agudo
  • Habla con voz susurrada

Pruebas terapéuticas y padrones fonatorios y no-fonatorios esperados, de acuerdo con el tipo de disfonía espasmódica

Pruebas Terapéuticas – Material de Habla
DE de Aducción
DE de Abducción
Vocal sustentada – 5 segundos – /a/, “é

> Esfuerzo fonatório

= Sintomático

< Esfuerzo fonatório

- Sintomático

Frases con predomínio de fonemas sordos

– Sonia sabe sambar sola

– Papá trajo palomitas calientes

< Esfuerzo fonatório

- Sintomático

> Esfuerzo fonatório

- Sintomático

Frases con predomínio de fonemas sonoros

– Observa allá el avión azul

– Ahora es hora de acabar

> Esfuerzo fonatório

- Sintomático

< Esfuerzo fonatório

- Sintomático
Variación de frecuencia – vocal o contaje de números
DE de Aducción
DE de Abducción
– Agudo/falso

< Esfuerzo fonatório

- Sintomático

< Esfuerzo fonatório

- Sintomático

- Grave

> Esfuerzo fonatório

+ Sintomático

> Esfuerzo fonatório

- Sintomático

Voz susurrada (emisión sin sonoridad)

– Contaje de 1 a 10

< Esfuerzo fonatório

- Sintomático

< Esfuerzo fonatório

- Sintomático

Diagnósticos Diferencial

Hay casos en que el diagnóstico diferencial se torna extremamente difícil, mismo con la aplicación de las pruebas terapéuticas. Las principales dudas diagnósticas ocurren entre:

  • Disfonía Espasmódica de Aducción X Disfonía por Tensión Muscular
  • Temblor Distónico X Disfonia Espasmódica de Aducción + Temblor Vocal Asociado
  • Disfonia por Tensión Muscular + Temblor Vocal X Disfonia Espasmódica de Aducción

Disfonia Espasmódica X Disfonia Funcional

En casos de duda diagnóstica: indicación de terapia de voz por tiempo limitado

- Disfonía espasmódica: Por ser una tarea dependiente, la calidad vocal sufre mudanzas significativas de acuerdo con las tareas fonatorias; respuesta limitada a terapia de voz.

- Disfonía funcional (disfonía por tensión muscular o psicogénica): ocurre poca mudanza de la calidad vocal durante las tareas de fonación; respuesta positiva a terapia de voz.

Temblor Distónica x Temblor Vocal Esencial

– Temblor distónica caracterizado por modulaciones periódicas de frecuência y/o de amplitud durante emision sustentada de vocales, con velocidad inferior a 7 Hz. Es identificado mejor durante la emisión de vocales sustentadas. Observado solamente durante el habla. Durante la respiración, el temblor está ausente. La velocidad del habla puede estar reducida como mecanismo compensatorio. La intensidad de la voz es reducida y se nota esfuerzo fonatorio aumentado.

– Temblor vocal esencial: se observa modulación periódica de frecuencia o de amplitud con velocidad de 4-8 Hz durante emisión sustentada. El temblor esencial típicamente comienza con temblor en las manos y, posteriormente, puede progresar para las piernas, cabeza y voz. Puede estar presente en reposo, particularmente y casos con temblor de cabeza. En los casos de temblor intenso, puede haber disminución de inteligibilidad del habla. Empeora con estrés y fatiga. Puede ser reducido con alcohol y beta bloqueadores como propanolol y primidona.

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